治験概要
診療科名 患者氏名
ID番号 識別コード
(a)治験依頼者の氏名・住所及び連絡先 治験依頼者： 住所：
連絡先： 担当者：
電話： FAX：
（ｂ）治験薬の名称及び予定される効能・効果 治験薬の名称：
予定される効能・効果：
（ｃ）当該患者に対する治験実施期間
治 験 開 始 日 ： 年 月 日
治 験 終 了 日 ： 年 月 日
（ｄ）治験の実施責任医師 備考
治験概要 治験（製造販売後臨床試験）新規申請 書式 | 宮崎大学医学部附属病院 臨床研究支援センター 治験部門
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